“重疾險定義修訂”將征求意見 疾病種類不減反增 保障程度不降反升
因關乎消費者的切身利益，近期，“重疾險中的重疾定義即將修訂”的消息引發市場廣泛關注。其中，諸如“甲狀腺癌因賠付成本高企將被移出重疾”等一些片面解讀，使消費者對這一修訂的理解容易陷入誤區。 上海證券報近日在業內調研中了解到，目前重疾定義修訂仍在開展過程中，即將面向行業內外征求意見。修訂的初衷并非降低保險公司賠付成本，而是為了適應醫學的進步，對重疾定義進行科學調整。修訂方向是擴大保障范圍，精準細化疾病定義，減少理賠糾紛，規范不合理行為。 雖然目前修訂工作尚未結束，關于疾病定義還不能最終確定，但就目前進展看，與2007年的重疾定義規范相比，整體上，屬于重疾的定義范圍是更寬了，而不是更窄了。此外，修訂核心是對重疾進行分級設計，增加了輕癥定義規范，從保障程度上來說，不僅不會減少，反而是提高了。 修訂初衷： 適應醫學進步 滿足消費者需求 目前，保險行業正在進行重疾定義和重疾經驗發生率表的兩項重疾險修訂工作，分別由中國保險行業協會（下稱協會）和中國精算師協會牽頭開展。其中，重疾定義修訂工作已經啟動，目前正式進入論證階段。 記者在調研中發現，市場圍繞重疾定義修訂的討論與理解，存在不少誤讀或片面解讀。比如，有人認為，修訂的目的是為了減少行業理賠成本，因為諸如甲狀腺癌等病種近年來出現高發且賠付金額走高的情況。 事實并非如此。首先，當下行業使用的重疾定義，源于2007年協會發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》。但在這12年間，醫學臨床診斷標準和診斷技術在不斷發展和革新，現行重疾定義規范中的部分內容已不能滿足當前行業發展和消費者的需求，因此亟需進一步修訂和完善。 譬如，以冠狀動脈搭橋術為例，在現行的重疾定義下，指為治療嚴重的冠心病，實際實施開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。而隨著醫學的進步，冠狀動脈旁路移植手術的實施方式已經有所擴展，實操中更多的已不需要開胸，而是通過腔鏡等微創手術。 其次，因重疾定義跟不上醫學技術進步而造成的理賠糾紛越來越多。業內資深人士解讀稱，此次以最新醫學診斷實踐為依據進行重疾定義修訂，讓消費者和保險公司對自身的權益都更清晰明了，將從源頭上緩解和化解這類理賠糾紛。因此，為了更好地保護消費者權益，重疾定義的定期修訂非常必要。 實際上，國際保險市場對于重疾標準定義也有定期更新機制，如英國保險行業協會（ABI）每3年就會對其重疾標準定義進行更新。在業內人士看來，只有與醫學進步保持聯動，根據最新醫療實踐，通過數據分析對疾病損害的程度進行量化，才能更科學、更嚴謹、更規范地建立重大疾病體系。 記者在調研中了解到，隨著醫學的不斷進步，未來我國重疾定義修訂工作也將進行動態更新，形成定期回顧、不斷完善的制式化、規范化、長效化的體制，以滿足消費者不斷變化的醫療需求，最終有利于促進重疾險的持續健康發展。 修訂重點： 對重疾定義分級 疾病種類不減反增 建立科學的、精準的重大疾病分級體系，按照疾病嚴重程度進行賠付，使得重疾險保障更合理、更全面——這是此次重疾定義修訂的重要工作之一，也是重要特點之一。但目前市場卻將此次修訂重點片面地解讀為：甲狀腺癌或被重疾“除名”，重疾種類減少。 有業內人士向記者透露：“疾病的分級并不是簡單地把某個疾病的整體進行移動，疾病分級在醫學上是有嚴格的劃分標準的，不同的分級能夠為醫生判斷病人預后（即存活的機會和時間）和制訂治療方案提供一個規范的標準，而我們在重大疾病的分級中更多的要符合最新醫學實踐。” 記者在調研中了解到，以部分消費者關心的甲狀腺癌為例，此次在惡性腫瘤定義的修訂中，將引入世界衛生組織WHO最新發布使用的惡性腫瘤形態學編碼ICD-O-3，能更加準確地區分腫瘤的良惡程度。同時，依據目前國際應用最廣泛的美國癌癥聯合會最新版TNM分期系統，以及國家衛生健康委員會最新下發的惡性腫瘤診療規范，結合生存率、醫療費用等的統計分析研究，對惡性腫瘤進行更為精準的分級設置。 據記者了解，雖然目前重疾定義修訂工作尚未結束，具體的病種數量目前還不能最終確定，但就目前的進展來看，與2007年的重疾定義規范相比，從整體上來說，屬于重疾的定義范圍是更寬了，而不是更窄了。部分以前在重疾定義規范外的疾病，也有望在此次修訂中被納入到疾病分級保障體系，尤其是部分惡性腫瘤。 同時，此次修訂也增加了輕度重疾規范，能更早地為消費者提供相應的保險保障，進行更及時的治療；如果消費者在獲得輕度重疾保障后，病情不幸惡化達到相應的重度疾病定義，那么仍然可以繼續獲得重度疾病保障。因此，疾病分級保障體系設置使得保障程度不僅不會減少，反而是提高了。 修訂影響： 規范市場 減少理賠糾紛 對于此次重疾定義修訂的影響，一些市場人士將焦點聚集于重疾險價格的變化上。業內資深人士認為，這也是一個誤讀。 首先，重疾定義的修訂，不應與產品定價作過多的、簡單的、直接的關聯。重疾險產品價格的影響因素是多元的，包括利率、費用率、風險發生率等，而同樣重要的是，重疾險市場是完全競爭的市場，產品價格水平也是市場競爭的結果，所以不能簡單地通過此次重疾定義修訂過早地去判斷重疾險產品價格的變化。 “在完全競爭的市場，消費者不用過于擔心價格的變化，至少在重疾定義修訂方面，消費者應該更多地關注疾病定義本身。”一位業內資深人士分析說，消費者應該更全面、更系統地去了解重疾定義規范中疾病的詳細定義，包括準確的名稱、定義標準等，減少信息不對稱程度，更好地保護自身合法利益。 記者在調研中了解到，新版定義的重點之一，就是對一些容易引起消費者誤解和理賠爭議的疾病定義進行修訂。在保證定義準確無歧義的同時，又力求通俗清晰，讓消費者明明白白購買重疾險，減少被誤導的可能，最大程度地去避免可能出現的理賠糾紛。 比如，此次修訂工作特別關注到通過不合理的疾病定義拆分，無序提高疾病數量等問題。因此，在新規范中，擬增加對保險公司自行制定疾病定義的限制性要求，對于部分疾病定義拆分、疾病定義重疊等進行限制。同時，保險行業也在探索建立疾病管理長效機制，將持續開展在規范以外的疾病定義的梳理與規范工作。 據業內人士透露，重疾定義規范的使用原則是：保險公司應滿足規范對于必保疾病的要求；在必保病種外，規范內的其他疾病，保險公司可以選擇使用，如使用，則必須使用規范的疾病名稱和定義；對于規范以外，保險公司可以自行制定疾病定義，但應符合前述限制性要求，不得進行不合理的疾病定義拆分，無序提高疾病數量。 因此，從重疾定義修訂的角度來看，重疾定義規范的建立以及后續的修訂與完善，其主要目標是為方便消費者比較和選擇重疾險產品，提升重疾險產品供給質量，最終提高消費者對保險的認可度，更好地發揮商業保險對社會保障體系的重要補充作用。 |
